Intakevragenlijst Sherpa volwassene

Verzoek deze vragenlijst in te vullen. Velden met een * zijn verplicht. Let op: het invullen kost plm. 1 uur. Neem rustig de tijd. Ik adviseer je de vragenlijst tussendoor op te slaan (scroll helemaal naar beneden voor deze mogelijkheid) om te voorkomen dat, bijv. door haperend internet, alle gegevens verloren gaan. Je kunt, na opslaan, ook op een later tijdstip verder gaan. Vergeet dan niet je e-mailadres in te vullen bij dat opslaan! De vragenlijst wordt naar Sherpa verzonden via een beveiligde verbinding en je ontvangt binnen enkele dagen de vragenlijst in je cliëntportal van het EPD.

Personalia

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Informatie over de reden van aanmelding

Hulpvraag/reden van aanmelding

Hoe lang bestaat het probleem al?*

Wat heb je al gedaan aan de problematiek en met welk resultaat? Graag kopie van evt. rapportages/verslagen van eerder onderzoek/hulpverlening uploaden in portal*

Wat verwacht je van de begeleiding? Wat gun je jezelf?*

Informatie over het gezin/de gezinssamenstelling

Gezinssamenstelling*

Beschrijf je gezinssamenstelling: partner, kinderen (incl geboortedata), evt. scheiding, adoptie, samengesteld gezin, pleegkinderen, handicaps, speciale zorg, etc.

Zijn er in je eigen leven bijzondere gebeurtenissen geweest?*

Informatie over je geschedenis

Ben je door je eigen ouders opgevoed? Wat zijn hun geboortedata, leven zij nog?*

Wat heb je voor opleiding(en) gedaan?*

Ben je wel eens blijven zitten/heb je vertraging opgelopen? Wat was de reden?*

Welke (on)betaalde werkzaamheden heb je gedaan na je opleiding?*

Wat is je huidige werk? Hoe gaat dat/hoe bevalt dat? Vertel!*

Informatie over vrije tijd

Welke vrijetijdsbesteding (sport, clubs, hobby) heb je, naast werk en/of gezin? Hoe bevalt dat? Heb je daaromtrent wensen?*

Heb je goede vrienden/kennissen? Vertel!*

Op welke manier ontspan je?*

Hoe ga je om met verlies/frustratie?*

Hoe ga je om met succes?*

Hoe is over het algemeen je stemming?*

Welke kwaliteiten/talenten heb je?*

Waaraan heb je een (absolute) hekel?*

Wat vind je leuk aan jezelf?*

Wat vind je minder leuk aan jezelf?*

Medische gegevens

Wat is de naam van je huisarts?*

Is je huisarts op de hoogte van de aanmelding? Zo ja, wat is zijn/haar visie?*

Voel je je de laatste tijd gezond? Zo niet - wat zijn je klachten?*

Gebruik je medicijnen? Zo ja, wanneer, welke en waarvoor? Wat was/is het resultaat?*

Rook je? Drink je? Gebruik je drugs? Indien ja - graag meer informatie over frequentie/hoeveelheid.*

Hoe ben je bij Sherpa terechtgekomen?*

via de school van mijn kind
via het Sociaal Team
via huisarts of medisch specialist
verwezen via de GGZ. Welke instelling (invullen bij toelichting)?
op verwijzing van andere hulpverlener. Wie (invullen bij toelichting)?
via vrienden/kennissen. Wie (invullen bij toelichting)?
gevonden via internet (gegoogled)
via de facebookpagina
anders, nl.:

Toelichting

De gegevens, zoals in deze vragenlijst verzameld zijn alleen bedoeld voor het therapeutisch handelen. Met deze gegevens wordt zorgvuldig omgegaan conform de beroepscode. Alleen met toestemming zal er eventueel contact worden opgenomen huisarts of andere hulpverleners.

Plaats*

Datum*

Naam*

Tot slot: wil je de Sherpa-nieuwsbrief ontvangen?*

Ja graag, ik ben nieuwsgierig.
Nee, ik krijg teveel van die dingen binnen (noot Sherpa: maar deze is leuk en komt niet irritant vaak)
Die ontvang ik al.

E-mailadres voor toezending nieuwsbrief

Toestemming*

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

https://www.praktijksherpa.nl/privacyverklaring