Laat JeZelf Zien - informatie deelnemers

Groepstraject Laat JeZelf Zien

Je hebt je kind opgegeven voor de eerstvolgende serie bijeenkomsten. Wat fijn!

Zou je bijgaand formulier willen invullen, zodat we de benodigde informatie bij elkaar hebben? Dank!

Hartelijke groet,

Annelie Neuteboom

Sophie van Oudheusden

Voornaam ouder*
Voornaam ouder
Achternaam ouder*
Achternaam
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoonnummer waarop je bereikbaar bent als je kind bij ons is*
Adres
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Naam van je kind*
Geboortedatum van je kind*
DD slash MM slash JJJJ
Voor welk Laat JeZelf Zien traject meld je je kind aan?*
- Jongeren
Klas waarin je kind zit bij de start van Laat JeZelf Zien*
Is je kind versneld op school?*
- Nee
- Ja, 1x
- Ja, meerdere keren
Via welke weg vindt bekostiging plaats?
- Particulier: factuur van €450 volgt
- Zorg in Natura: beschikking is nodig
- PGB: Beschikking en zorgovereenkomst zijn nodig
Bijzonderheden (allergieën, bijzonderheden in gedrag of gevoel waarmee we rekening moeten houden)
Wat verwacht je van Laat Jezelf Zien? Wat gun je jezelf (danwel je kind)? Wanneer ben jij tevreden?
Wil je de Sherpa-nieuwsbrief ontvangen?
- Ja leuk, ik ben wel nieuwsgierig! Afmelden kan altijd nog, als het me niet bevalt.
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
https://www.praktijksherpa.nl/privacyverklaring/